estrÉs metabÓlico

Al iniciar el tratamiento para el estrés metabólico, hay que hacer hincapié sobre todo en:

• La reposición de los líquidos que ha perdido el paciente.
• Y en el control del estrés, con procedimientos como reparar las heridas, drenar los abscesos, cubrir las quemaduras y/o tratar la infección.

El apoyo nutricional comienza tan pronto como las funciones vitales se estabilicen. En esta etapa, cuando el cuerpo busca curar las heridas y preservar la integridad del sistema nervioso, el apoyo nutricional contribuirá a acelerar el proceso de recuperación y a disminuir la pérdida de proteínas que se produce como efecto colateral.

En estos casos, buscar un apoyo en la alimentación enteral temprana, contribuye al mantenimiento de la integridad gastrointestinal, de la capacidad de absorción de nutrientes y de la protección del sistema de defensa del organismo. Aunque en los pacientes donde hay un problema gastrointestinal establecido, se debe recurrir a la alimentación parenteral total. A menudo se combinan el apoyo nutricional parenteral y enteral.

Los objetivos óptimos de tratamiento nutricional en sujetos con lesiones, traumatismos, quemaduras o infecciones son:

• Minimizar la inanición
• Evitar o corregir las deficiencias específicas de nutrientes
• Prevenir la desnutrición proteica-calórica persistente
• Aportar las calorías adecuadas para satisfacer las necesidades energéticas y favorecer la síntesis de proteínas
• Controlar y cubrir los requerimientos de líquidos

Aporte de energia
Aunque es esencial proporcionar la energía adecuada a los individuos con estrés metabólico, el exceso de calorías puede ocasionar complicaciones como la hiperglucemia (azúcar en sangre), o alteraciones metabólicas que pueden favorecer la insuficiencia respiratoria.

Según las recomendaciones de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), los requerimientos de calorías se estiman en 25 a 30 kcal no derivadas de las proteínas por kg de peso/día. Por ejemplo; en un paciente de 70 kg, de peso pre-operatorio, el total de calorías recomendado durante su situación de estrés metabólico se calcula en :

25-30 kcal no derivadas de proteínas/kg..............1.750-2100 Kcal

1,5 a 2 g de proteínas/kg.......................................105 -140 Kcal

Total requerimiento de energía (70Kg)..................1855-2240 Kcal

Este método puede sobreestimar los requerimientos de calorías en pacientes sedados o con ventilación mecánica, donde su gasto calórico está ampliamente disminuido, por ello, la función del médico o dietista es muy importante en la realización de los ajustes necesarios en cada caso. Por el contrario, en los pacientes con importantes traumatismos las necesidades energéticas pueden ser considerablemente mayores.

Los carbohidratos constituirán el 60-70% de las calorías no derivadas de las proteínas y si es necesario se administrará insulina para mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de la normalidad. También se pueden utilizar apoyos nutricionales específicos para hiperglucemia y diabetes, que previenen estos picos de glucemia.

Las grasas proporcionan el porcentaje restante, en cerca del 15 al 40% de las calorías no derivadas de las proteínas. La grasa se utiliza como fuente de ácidos grasos esenciales y como fuente de energía, sobre todo cuando existe intolerancia a la glucosa.

Requerimientos de proteínas:
Uno de los principales objetivos del apoyo nutricional es brindar un aporte suficiente de proteínas, para asegurar la utilización apropiada de las mismas y promover así, la síntesis y la formación de nuevas estructuras.

Como referencia, la mayoría de los pacientes con estrés requieren una media de 1,5 a 2 g de proteínas por Kg de peso, con una variación de acuerdo al grado de estrés que atraviese el paciente. (ASPEN, 1993).

Está demostrado que después de una lesión o infección severa, se produce en el plasma una disminución de aminoácidos (leucina, isoleucina y valina). La incorporación de estos aminoácidos a través de la alimentación enteral o bien a través de las proteínas de los productos lácteos, carnes rojas, proteínas del suero y del huevo, se relacionan con una mejor síntesis de proteína hepática y con una menor degradación de proteínas. (Cerra et al, 1987)

Requerimiento de vitaminas y minerales:
No se conoce con certeza por qué se incrementan los requerimientos de las vitaminas del complejo B, aunque es posible que el mayor consumo de calorías puede aumentar la necesidad de vitaminas de este complejo, sobre todo tiamina y niacina. Lo importante es que se garanticen por su participación en el metabolismo de las proteínas, así como en el de carbohidratos.

Otras vitaminas a considerar por su participación en la recuperación de estos pacientes son:

Vitamina C: Se sugiere una dosis de 100-300 mg/día para mantener los niveles adecuados, ya que participará activamente en la formación de colágeno.

Vitamina A: Se necesita para la formación de piel y epitelios y también para la prevención de úlceras gástricas que produce el estrés.

Vitamina E: Necesaria por su efecto antioxidante con el fin de contrarrestar el estrés oxidativo y las lesiones inflamatorias.

Vitamina K: Es de particular interés en las cirugías por su participación en la cicatrización.

La pérdida de líquidos compromete al detrimento de sodio, potasio y cloruro. De la misma manera, la pérdida de tejido corporal magro aumenta las pérdidas de potasio, magnesio, fósforo y cinc. (Berger 1996), motivo por el cual se buscará garantizar especialmente el aporte de estos minerales.

Es importante considerar la incorporación de fibra alimenticia a la nutrición enteral como tratamiento estandar (a no ser que el paciente curse algún tipo de contraindicación a la fibra) , dada su acción protectora de la integridad del colon y su influencia al favorecer la absorción de agua y sodio. Además el aporte de una correcta mezcla de fibras solubles e insolubles ayudará a prevenir tanto estreñimiento como diarrea.

Tratamiento nutricional de quemados
En el período inmediato a una quemadura importante, es de vital importancia la reposición de agua y de electrolitos (sodio, potasio y cloruro), para reemplazar las pérdidas de líquidos y evitar un shock por deshidratación. Se calcula el aumento de estos requerimientos en 3 ml x % de superficie quemada, y es recomendable que todos los líquidos que se administren sean el vehículo de los nutrientes.

Junto con la cobertura temprana de la quemadura, de las heridas y del control de la infecciones, se reconoce al tratamiento nutricional como uno de los aspectos más importantes del tratamiento del paciente quemado.

Con respecto a la alimentación, siempre que sea posible se optará por la vía oral. Si por esta vía no se cubren todas las necesidades del paciente o la situación del mismo imposibilita la alimentación normal, se recurrirá al apoyo nutricional por vía enteral a través de sonda, y en última instancia a la alimentación parenteral lo antes posible.

Es importante realizar un aporte progresivo en la ganancia de calorías que permita que el organismo pueda adaptarse a la ingesta calórica. Aunque los requerimientos de energía están aumentados, en la mayoría de los enfermos se hace muy difícil cumplir con las necesidades nutricionales de la quemadura o de la afección que sufren, por las situaciones de fiebre, anorexia, depresión, inmovilidad, dolor, anestesia. Razón por la cual se recurre frecuentemente a los suplementos nutricionales para obtener un nivel apropiado de aportes.

En estos pacientes se recomienda aumentar la ingesta de proteínas hasta que proporcione el 20-25% de las calorías totales de la dieta a través de proteínas de origen animal.

No se establecerá un esquema rígido de alimentación, y se realizará un seguimiento muy cercano para lograr colmar las necesidades orgánicas y emotivas.

Tratamiento nutricional del paciente quirúrgico
Asistencia nutricional pre-operatoria En este período, se ha utilizado un apoyo nutricional para pacientes con consumo inadecuado que no pueden someterse a una importante cirugía, hasta que no mejoren su estado nutricional o bien para candidatos a cirugía inmediata que tienen una carencia nutricional importante (ASPEN, 1993)

Para evitar complicaciones es importante que el estómago esté vacío en el momento de la operación. Por ello no se permite alimentos sólidos por vía oral durante por lo menos las 6 horas antes de la operación. Sin embargo es recomendable apoyar con determinados suplementos nutricionales que aseguran el vaciamiento gástrico en el momento de la intervención a la vez que contribuyen a que el paciente llegue en un buen estado nutricional a la intervención.

En el caso de intervenciones de urgencia, se realizará un lavado gástrico para limpiar el contenido del estómago antes de someterlo a la anestesia.

Asistencia nutricional post-operatoria
En el período post-operatorio se utiliza el apoyo nutricional, para reducir el déficit nutricional que surge después de un período inmediato a la operación en el que no recibieron "nada por vía oral". Se aconseja que este período de ayuno se reduzca a tres días (ASPEN 1993) como máximo.

La introducción de alimentos sólidos dependerá del estado del tubo digestivo. En general, se esperará durante las primeras 48 horas para que se reanuden las funciones digestivas y luego se comenzará con varias comidas que van desde líquidos claros hasta los líquidos completos, y por último a los alimentos sólidos.

Si no es posible la alimentación oral y se prevé un período prolongado de "nada por vía oral", se recurrirá a la alimentación enteral por sonda después de la intervención quirúrgica.